2010年9月19日星期日

神经内科床边笔记二

关于脑血管:


脑干梗塞后的吞咽困难可以期望其两个月恢复。如果两个月不能恢复,应考虑胃肠造瘘。


梗塞后抑郁,考虑使用舍曲林。


内囊警示综合征(Capsular warning syndrome)属于短暂性脑缺血发作(TIA)的一个亚型,警示即将发生的内囊区域梗塞。


脑叶出血要记得考虑颅内血管畸形和淀粉样变。


阿司匹林不能预防Moya Moya病。


Moya Moya病的铃木分级(Suzuki Stages of Moyamoya Disease)
I Narrowing of carotid arteries
II Initial appearance of moyamoya vessels
III Intensification of moyamoya vessels
IV Minimization of moyamoya vessels
V Reduction of moyamoya vessels
VI Disappearance of moyamoya vessels


脑梗塞的病灶模式(lesion pattern)可用于判断疾病的原因。


CEMRI是Contrast Enhanced MRI的简写。


颅内梭形动脉瘤出血少栓塞多。


椎动脉TIA症状中最常见的是头晕。


脑出血吸收的典型影像学表现为融冰效应。


脑梗塞的危险因素贡献:高血压,吸烟,腹型肥胖各约近1/3,其它因素相比比重较小。



关于运动障碍:


Parkinson's Disease:UK脑库及中国诊断标准
运动减少,速度及幅度均降低
至少符合下述一项:肌肉僵直;静止性震颤;姿势不稳
需以下3个或3个以上:单侧起病;静止性震颤;逐渐进展;持续性的不对称性受累;对左旋多巴的治疗反应好;左旋多巴导致的严重的异动症;左旋多巴治疗效果持续5年或5年以上;临床病程10年或10年以上。
排除:帕金森叠加综合征,继发性帕金森征。


单胺氧化酶抑制剂与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂不能合用,否则会产生严重的不良反应。



关于脑白质病变:


视神经脊髓炎使用激素和免疫抑制剂进行预防,而多发性硬化使用β-干扰素进行预防。
视神经脊髓炎累及视神经后视力损伤常不可逆,而多发性硬化累及视神经后视力损伤经治疗后可恢复。


进展型多发性硬化常可能产生干燥综合征,需要注意筛查。


很多结缔组织病可能造成脑部单个或多个病灶的产生,需要进行排查。


多发性硬化的治疗有两个派别,一派主张发生一次激素冲击一次,另一派主张平时小剂量激素治疗。


儿童的白质脑病需要考虑以下疾病:中毒、缺氧、代谢因素、亚历山大氏病(Alexander's disease)、桥本脑病(Hashimoto encephalopathy),进行性白质营养不良(肾上腺皮质营养不良)。



关于周围神经及肌肉:


腓骨肌萎缩症(Charcot-Marie-Tooth病)是最为常见的遗传性运动感觉性周围神经病(hereditarymotor sensory neuropathy,HMSN)。


运动神经病变可由肿瘤远隔效应造成。


糖尿病周围神经病最常见的主诉是疼痛。


药物性肝损也可见到四肢乏力,CK增高为主。


重症肌无力常合并甲亢、类风关。


重症肌无力的治疗首选丙球,次选激素,第三选免疫抑制剂;相比而言,慢性格林巴利(CIDP)首选激素,次选丙球,第三选免疫抑制剂。


重症肌无力出现使用激素后症状加重,可能的原因有:肌无力危象;激素保纳排钾,抑制乙酰胆碱释放(可补钾补钠治疗);或超敏反应。



关于诊断:


白质疏松可以为老年人或高血压患者的表现。


声音嘶哑的鉴别诊断:格林巴利球麻痹型;进行性延髓麻痹;各种代谢原因导致的末梢神经病变,如糖尿病、酒精;肿瘤;耳鼻咽喉科部分疾病及其它涉及喉返神经的疾病。


位置性眩晕与颈性眩晕的鉴别:“位置性”关键是头的位置,“颈性”关键是头与颈的相对位置。所以固定头位活动颈部及下身观察是否造成眩晕,是一个不错的鉴别方法。位置性眩晕每次发作的时间应该比较短,几十秒钟应该结束。


Horner综合征的神经通路包括皮质至丘脑下部,丘脑下部至C8-T2脊髓侧角,C8-T2脊髓侧角至颈上交感神经节,颈上交感神经节至瞳孔开大肌、睑板肌、眶后肌、汗腺及血管。
因此丘脑损伤(及其上下通路)损伤也可造成Horner综合征。


病毒性脑膜炎多不侵犯颅神经,侵犯颅神经的脑膜炎多为结核性。


急性格林巴利、低钾周期性麻痹、糖尿病周围神经病需要鉴别。


肌电图中糖尿病周围神经病变以感觉(SCV减慢)为主,CIDP以运动(MCV减慢)为主。


重症肌无力眼肌型的鉴别诊断:先天性眼肌麻痹(出生时即有)、梅格(Meige's)综合症(伴面肌痉挛)、霍纳(Horner's)综合征、动眼神经麻痹。其它型重症肌无力还需与慢性咽炎、延髓肌麻痹、进行性肌营养不良、多发性肌炎、格林巴利综合症(Guillain-Barre Syndrome,GBS)、低钾性周期性麻痹、肢带型营养不良、肌无力(Eaton-Lanbert)综合征鉴别。


新斯的明试验:0.5-1.0mg im,同时阿托品0.5mg防止不良反应,注射后密切观察,观察至1小时后作出判断,试验禁忌包括青光眼、前列腺癌、心动过速、传导阻滞等。

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